Lékař Jiří Běhounek: Osteoporóza nebolí, ale je nebezpečná a vede ke zlomeninám s vysokou úmrtností

Osteoporóza způsobující řídnutí kostí je časté onemocnění, které postihuje muže i ženy. Nebolí a není vidět, je ale nebezpečná, protože může vést ke zlomeninám, které v mnoha případech končí úmrtím. Jak probíhá léčba a co pro snížení rizika zlomenin můžete udělat vy sami, vysvětluje v rozhovoru pro České důchody MUDr. Jiří Běhounek, vedoucí osteolog a zástupce primáře pro rehabilitaci Kliniky revmatologie a rehabilitace 3. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní Thomayerovy nemocnice.

Pane doktore, co je to osteoporóza?

Jedná se o generalizované metabolické onemocnění kostí, to je důležité si uvědomit. Řada pacientů se ptá: „A pane doktore, kde mám tu osteoporózu?“ Ale takto ji nelze vnímat, jakmile je jednou prokázaná, je to nemoc celého organismu. Je to častá choroba, máme tu kolem třičtvrtě milionu lidí, kteří pravděpodobně mají osteoporózu nebo nějakou metabolickou poruchu kostí, možná i víc.

Proč je osteoporóza nebezpečná?

Protože vede ke zvýšenému výskytu zlomenin. Ty nám vadí z mnoha důvodů. Je jich relativně velký výskyt, jen zlomenin stehenní kosti v České republice je 15 až 20 tisíc za rok. Často bývají spojené s bolestí, poruchou funkce, někdy je nutná operace.

Senioři ve věku 65+ mohou mít zlomeniny spojené se závažnými komplikacemi. Statistika hovoří jasně: třetina pacientů se ze zlomeniny dostane bez potíží. Třetina s omezenou kvalitou života, ti zlomeninu přežijí, ale mají nějaké komplikace ve smyslu bolesti, závislosti na někom z rodiny, nutnost používat kompenzační pomůcky. A až třetina seniorů, kteří prodělají zlomeninu stehenní kosti, do roka umírá. Mortalita na zlomeninu stehenní kosti je tedy 20 až 30 procent.

Naším hlavním cílem je bránit rozvoji zlomeniny, aby pacient nebyl omezen na kvalitě nebo délce života.

Jak lidé poznají, že mají osteoporózu?

Problém je, že je tichá, není vidět a nebolí. To znamená, že osteoporózu můžete poznat jen obtížně, dokud se něco nezlomí, a když dojde ke zlomenině, tak je většinou pozdě, pak se snažíme stav zlepšit a zabránit dalším zlomeninám. Někdy zlomeniny spojené s nižším procentem komplikací lze vnímat jako důležitý signál, typicky zlomeninu předloktí po 40. roce věku. To máme jako takovou varovnou zlomeninu, kdy říkáme, hele, žena ve 45 si zlomila předloktí tak, jak by si ho zlomit neměla, někde jenom zakopla a zlomila si ruku, je to divné, měla by se vyšetřit.

Nezřídka se ke mně dostanou pacienti, klidně v 60 letech s tím, že už měli zlomeninu předloktí, několik dalších zlomenin a ke mně se dostanou, až když mají zlomenou stehenní kost, a anamnesticky na osteoporózu bylo možné usuzovat již výrazně dříve.

Jsou tam data, ve vašem životě se vyskytují nějaké informace, které mohou vést k tomu, že tam osteoporóza být může.

Pozor na tiché zlomeniny

Jaké jsou rizikové faktory pro vznik osteoporózy?

Věk, neaktivita hormonů z důvodu věku nebo choroby. Některé léky s sebou mohou nést riziko rozvoje osteoporózy, je dobré vědět, že neexistuje léčba, která nemá nežádoucí účinky, vždy je nutné zvážit výhody a rizika dané léčby. Mezi rizikové léky patří i kortioidy, což neznamená, že kortikoid je špatný lék, ale musí se umět používat a musí se pamatovat na jeho nežádoucí účinky. Řada chronických chorob, hlavně ty, které jsou zánětlivé, rizikové jsou i ty na trávicím nebo pohybovém systému.

Dále je to nadužívání alkoholu, nikotinu či jiných návykových látek. Stav výživy, poruchy příjmu potravy jsou také rizikové, a to i v nižším věku. Výrazné svalové oslabení z různých důvodů, mozková mrtvice, tento výčet samozřejmě není úplný.

A samozřejmě je důležité sledovat výskyt zlomenin, který je nejdůležitější anamnestický faktor. Nic nám nedokáže zhodnotit tak riziko možné zlomeniny, jako to, že už tam nějaká v minulosti proběhla. Jedná se o nejrizikovější faktor pro možnou osteoporózu.

Pokud je tam nějaká bolest, především vázaná třeba na pád, například bolest zad, a jsou tam    faktory pro osteoporózu, vždycky musím pamatovat, že tam může být i zlomený obratel. 10 procent mých pacientů má tiché zlomeniny obratlů, o kterých nikdo nevěděl. Nepřímým znakem může být i snížení tělesné výšky, opět může ukazovat na výskyt nějaké zlomeniny.

Jak se osteoporóza léčí?

Od dubna 2023 jsou praktičtí lékaři zapojení do nového programu prevence, kde je součástí preventivní prohlídky ve dvouletých intervalech dotaz na rizika osteoporózy, ženy po menopauze až do věku 59 let a muži od 65 do 69. Toho by měl být součástí pohovor a dotazník na riziko zlomenin, pokud je tam nějaké zvýšené riziko, měl by být pacient poslaný na denzitometrické vyšetření, obzvlášť pokud je tam riziko sekundární osteoporózy.

Když přijdete za specialistou, určitě s vámi opět probere anamnézu, vyhodnotí rizikové faktory, klinicky si vás vyšetří a mělo by následovat laboratorní vyšetření.

Případně vám udělá zobrazovací vyšetření pro zhodnocení možných tichých zlomenin, a denzitometrické vyšetření, které mu řekne, jak na tom jste s kostní hmotou.

V případě potvrzení diagnózy lze zahájit účinnou léčbu. Pro tu kostičku je vždycky potřeba dorovnat vápník a vitamín D, čímž umožňujeme tělu, aby se svými silami staralo o kost tak, jak technicky může. Tam, kde to nestačí, je několik úrovní terapie. Nejrozšířenější terapie je terapie bisfosfonáty, které určitým způsobem mění kostní metabolismus a vede to k tomu, že se významně snižuje riziko zlomeniny.

Nicméně od prvního kvartálu roku 2025 bude postupně docházet k změnám jednotlivých léčebných doporučení v rámci osteoporózy.

Je možné zlomenině předcházet?

K tomu vedou dvě cesty: jednak zlepšit sílu kosti a jednak omezit rizika pro zlomeninu, kde největším rizikem je pád.

Sílu kosti můžeme zlepšit především výživou, znamená to zajistit dostatečný příjem vápníku a vitamínu D, K a C, ale také bílkovin, které najdeme v masu, vajíčkách, tvrdém sýru, luštěninách. Z živočišných produktů se vápník vstřebává snáze než z těch rostlinných. A hýbat se, kost neudržuje zdravou strukturu, pokud není zatěžována.

Základním způsobem zátěže je chůze. Limity pro chůzi nejsou jednoznačně stanovené, v poslední době se objevila informace, že máte nachodit 10 000 kroků, ale je to nepodložené číslo, není to ten limit, který byste nutně měli zvládnout. Svým pacientům doporučuji, že pokud si jdou večer lehnout a jsou mírně fyzicky unavení, tak je to taková přiměřená míra zátěže. Jestli před spaním unavení nejste, znamená to, že můžete přidat. Další vhodnou zátěží, pokud už je osteoporóza rozvinutá, jsou lehké sportovní aktivity bez doskoků a dopadů, obecně se snažíme neomezovat žádný způsob zátěže, na který je pacient zvyklý.

Druhá cesta je omezit rizika zlomenin, především tedy pádu. Omezení rizika pádu vychází v zásadě z pravidel bezpečnosti práce. Boty aby byly pevné, stabilní. Třetina pacientů, kteří ke mně přijdou s novou zlomeninou, říká: „Bylo vlhko, šel jsem na zahradu, měl jsem crocsy.“ Často dál pokračovat nemusí.

Stejně tak k velké části pádů dochází v domácnosti. Doma trávíte nejvíce času a měl by to být váš bezpečný pevný hrad. Pokud tam někde zakopáváte, něco vám pod nohama klouže, je to špatně. Koupelna by ideálně měla být protiskluzová, ideální je bezvaničkový sprchový kout s madlem, případně nějaké sedačky. Při častém pohybu po domácnosti je samozřejmostí odpovídající přisvětlení, které neoslňuje a nemate.

V jakých případech se kost zlomí?

Jestli se kost zlomí, záleží na mnoha faktorech, na násilí, které funguje pro zlomeninu a na ochranných faktorech – jak je kost silná a pohybový systém kvalitní. Když bude síla na kost vyšší než ochranné faktory, tak se zlomí. Když někoho zdravého přetáhnu baseballovou pálkou po ruce, tak mu ji pravděpodobně zlomím. S tím se nic neudělá, my jako doktoři nejsme schopní vytvořit titanové kosti, a i titanovou kost je možné zlomit. Pro nás jsou důležité ty zlomeniny, ke kterým standardně nemusí dojít.

Jsou to nízkozátěžové zlomeniny zejména dlouhých kostí, stehenní, pažní kost, předloktí, hrudní a bederní páteř. Zlomeniny vznikající při minimálním násilí, které my klinicky pro zjednodušení vnímáme jako prostý pád na rovině. To znamená, když jdete po silnici, zakopnete a zlomíte si ruku, nebo spadnete z postele a zlomíte si pánev, je to zlomenina, ke které by standardně dojít nemělo.

Dědičná choroba

Jak vůbec osteoporóza vzniká?

Osteoporóza je multifaktoriální choroba, dědičnost se podílí z 60 až 80 procent. Pokud má někdo v rodině zlomeninu dlouhé stehenní kosti, pažní kosti, obratlů, je velká pravděpodobnost, že to podědíte nebo předáte svým dětem. Je to choroba všech, mužů i žen. Dřívější kampaně hovořily o menopauzální osteoporóze, která samozřejmě je hodně zastoupená, ale bohužel zastínila ty ostatní možné formy osteoporózy.

Máme tu velký deficit, muži jsou významně podléčení, celkově je v České republice podléčenost kolem 80 procent. To znamená, že 8 lidí z 10 s osteoporózou nebylo vyšetřeno nebo není léčeno odpovídajícím způsobem. Jsme na chvostu Evropské unie.

Asi do 25 let je možné si vybudovat efektivní kostní hmotu. Je to stejné jako s penzijním připojištěním, co si naspoříte, to máte, nějakou dobu si to udržujete a ve vyšším věku z toho žijete. To spoření a údržba probíhá přes výživu. Kost potřebuje vápník, vitamín D, bílkoviny, vitamín C a K. A je to podmíněné pohybem, kost roste, když je dostatečně zatížená. Pokud zůstanete někde pod peřinou, je to nejhorší věc, co můžete pro pohybový systém a kosti udělat. Kost bude chřadnout a někdy pak může stačit, že se postavíte při cestě na záchod a ta kost se zlomí. Mám i podobné pacienty.

Jaká specifika má léčba osteoporózy v důchodovém věku?

Těch specifik je několik. Jednak je to zatížení vyšším věkem, který je spojený velmi často s velkým výskytem komorbidit, to znamená, že je potřeba dávat velký důraz na to, aby se léčba sladila s dalšími chorobami, aby nešly léčby jednotlivých chorob proti sobě.

A současně to bývá spojené s tím, že často bývá ne úplně adekvátní příjem právě těch důležitých nutrientů – vápníku, ale i bílkovin. Kdy u seniorů to může být limitované problematikou toho, že nemusí mít na ty bílkoviny ekonomicky, že nemají peníze na kvalitní maso, ale nemusí mít možnost ani pořádně to maso rozkousat. Zároveň klesá chuť, klesají preference v rámci výběru jednotlivých potravin. Když navíc senior zůstane sám, tak už jenom tím rituálem sám pro sebe nevaří, změní se celý systém jeho života.

Je tak důležité, aby senior zůstal zapojený do rodiny nebo do nějaké komunity, protože se daří pak s nimi pracovat daleko lépe. I vyčlenění z komunity hraje svoji roli v rozvoji osteoporózy.

Když léčbu nasadíte v pokročilém věku, jakou má účinnost?

Ve vyšším věku se nám většinou daří snížit riziko zlomeniny. Intenzivní léčba bisfosfonáty nebo některými pokročilými metodami, třeba biologickou léčbou osteoporózy, dokáže významně snížit riziko zlomeniny oproti populaci, která je neužívá. Což při riziku mortality až 30 procent osteoporotické zlomeniny za mě znamená docela velká čísla.

Neméně důležité je ale pracovat i s mladou populací, tedy právě v době, kdy se buduje kostní hmota. Ideální stav je, když osteoporóze nedáme šanci už jen tím, že do seniorního věku budeme vstupovat s maximem kostní hmoty, kterou jsme si během mládí mohli vybudovat.

Děkuji za rozhovor.