Indikační seznam lázní: Kdo má nárok na hrazený pobyt
Nárok na lázně na pojišťovnu mají jen pacienti s vybranými diagnózami, které jsou uvedeny v takzvaném Indikačním seznamu. Tento seznam určuje, u jakých onemocnění, za jakých podmínek a v jakém rozsahu může být lázeňská péče hrazena ze zdravotního pojištění. V článku jednoduše vysvětlujeme, co je Indikační seznam, jak se v něm vyznat a co přesně rozhoduje o tom, jestli vám vaše zdravotní pojišťovna lázně uhradí.
Indikační seznam lázní je základní dokument (oficiálně Indikační seznam pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči), podle kterého se zdravotní pojišťovny rozhodují, kdo může jet do lázní na pojišťovnu, a kdo si musí pobyt zaplatit sám. Přesto o něm mnoho lidí slyší až v okamžiku, kdy jim lékař lázně doporučí, nebo naopak zamítne.
Co je Indikační seznam lázní a k čemu slouží
Indikační seznam je oficiální seznam diagnóz, u kterých může být lázeňská péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění.
Nejde o doporučení lékařů ani o pravidla jednotlivých lázní, ale o závazný dokument stanovený státem. Pokud vaše diagnóza v Indikačním seznamu není, zdravotní pojišťovna vám lázně neuhradí, ani kdyby je lékař považoval za přínosné.
Indikační seznam je přílohou č. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.
Co přesně Indikační seznam určuje
Indikační seznam uvádí:
- na jaké nemoci lze jet do lázní na pojišťovnu,
- jaký typ úhrady vám můžou schválit – komplexní nebo příspěvkovou péči,
- jak dlouho může pobyt trvat,
- zda je možné pobyt prodloužit nebo opakovat a za jakých podmínek,
- do kdy musíte do lázní nastoupit (například od 3 nebo 6 měsíců),
- za jakých zdravotních podmínek lze lázně schválit.
Tyto podmínky jsou závazné, lékař ani pojišťovna je nemohou libovolně měnit.
Jaké nemoci jsou v Indikačním seznamu
Indikační seznam zahrnuje vybraná onemocnění z těchto oblastí:
- onkologická onemocnění,
- nemoci srdce a cév (kardiovaskulární),
- onemocnění pohybového aparátu (klouby, páteř),
- neurologická onemocnění,
- nemoci dýchacích cest,
- metabolická onemocnění (např. cukrovka),
- nemoci trávicího a močového ústrojí,
- kožní onemocnění,
- gynekologická onemocnění,
- duševní poruchy.
Nestačí mít obecně „bolest zad“ nebo „problémy s klouby“. V Indikačním seznamu je vždy konkrétní diagnóza, často s dalšími podmínkami (například po operaci, po hospitalizaci, v určitém stadiu nemoci).
Pokud vaše diagnóza v Indikačním seznamu není, nárok na proplacení lázeňské péče pojišťovnou nezískáte. Můžete jet ale do lázní jako samoplátci a uhradit si vše sami.
Komplexní a příspěvková lázeňská péče: jaký je rozdíl
Jsou dva druhy úhrady lázeňské péče pojišťovnami. Pobyt je hrazený buď plně, nebo částečně, jde o takzvanou komplexní nebo příspěvkovou péči:
- Komplexní péče – Zdravotní pojišťovna proplácí lékařská vyšetření, předepsané procedury, stravování formou plné penze a ubytování (pokoje podle standardu pojišťovny, případný nadstandard si musíte doplatit). Pobyt obvykle probíhá v režimu dočasné pracovní neschopnosti.
- Příspěvková péče – Zdravotní pojišťovna proplácí jen lékařská vyšetření a předepsané procedury. Ubytování a stravování si musíte zaplatit sami. Pobyt se čerpá bez pracovní neschopnosti (typicky jako dovolená).
I při komplexní lázeňské péči můžete doplácet lázeňský nebo rekreační poplatek obci a případné nadstandardní či doplňkové služby. Běžně si také hradíte dopravu do lázní, dopravu by vám uhradili pouze výjimečně v odůvodněných případech.
Pokud vám pojišťovna odmítne lázně proplatit, můžete zkusit podat odvolání proti rozhodnutí pojišťovny, nebo jet jako samoplátce. V takovém případě si vyšetření, léčebné procedury, ubytování a stravu hradíte sami.
Délka pobytu v lázních
Délka pobytů se liší podle typu úhrady nákladů pojišťovnou, druhu diagnózy a jestli jde o první, prodloužený nebo opakovaný pobyt.
- Komplexní péče – Základní pobyt při komplexní péči trvá 21 nebo 28 dní.
- Příspěvková péče – Základní pobyt trvá zpravidla 21 dní, v některých indikovaných případech 14 dní.
Samoplátci si délku pobytu volí podle svých potřeb.
Opakování a prodloužení pobytu v lázních
Možnost opakování nebo prodloužení pobytu není automaticky u všech diagnóz, ale pouze u těch, kde informaci naleznete v Indikačním seznamu.
- Opakování pobytu – Je možné, pokud ve sloupci OPAKOVANÝ léčebný pobyt naleznete informaci o délce, typu pobytu a podmínkách přiznání.
- Prodloužení pobytu – Je možné, pokud je u diagnózy uvedena poznámka Možnost prodloužení. Možnost prodloužení může být jak u základního pobytu, tak u opakovaného
Lhůta pro nástup do lázní: častý důvod zamítnutí
U řady diagnóz stanovuje Indikační seznam časové omezení pro nástup do lázní. Často jde o 3 nebo 6 měsíců. Lhůta se může počítat například od ukončení hospitalizace nebo provedení operace. Nestačí v této lhůtě podat návrh. Do lázní musíte ve lhůtě skutečně nastoupit, po uplynutí lhůty zdravotní pojišťovna lázně neuhradí a schválená žádost propadne.
TIP: Pro usnadnění orientace některé lázně na svých webech zveřejňují lokální verze Indikačního seznamu. Vychází z platného Indikačního seznamu. Pouze jsou upravené na nabídku konkrétních lázní, měly by obsahovat pouze nemoci, na jejichž léčbu se dané lázně specializují a informaci, který typ pobytu a v jaké délce nabízejí.
Kde Indikační seznam najedete?
Indikační seznam pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči je přílohou č. 5 k zákonu č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Kompletní Indikační seznam najdete tady.
Zdroje: Příloha č. 5 k zákonu č. 48/1997 Sb., Ministerstvo zdravotnictví, Lázeňská léčebně rehabilitační péče (Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR)
