Myslela si, že po doporučení lékaře má lázně jisté, z pojišťovny ale přišlo zamítnutí. Rozhodnout může jeden chybějící podklad

I když vám ošetřující lékař doporučí lázně, ještě to nutně neznamená, že zdravotní pojišťovna pobyt v lázních skutečně zaplatí. Co ale dělat, pokud obdržíte zamítavé stanovisko? Nemusíte ihned věšet hlavu, stále ještě totiž existují kroky, které můžete podniknout.

Pokud lékař usoudí, že by pro vás byl pobyt v lázních vhodný, obvykle sepíše návrh a odešle jej zdravotní pojišťovně. Ne vždy ale po několika týdnech obdrží nazpět dobré zprávy, dorazit totiž může také zamítavé rozhodnutí.

Takový výsledek ale nemusí znamenat definitivní konec. Pacient má totiž právo zjistit přesný důvod rozhodnutí, dodat další podklady a proti stanovisku pojišťovny se odvolat.

Doporučení lékaře neznamená automatický nárok

Ošetřující lékař má ve své kompetenci posoudit, zda by lázeňská léčba mohla pacientovi zdravotně prospět. Zdravotní pojišťovna ale samostatně rozhoduje, zda jsou splněny zákonné podmínky pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Ne vždy to tak bohužel musí vidět stejně jako výše zmíněný odborník.

Návrh proto posuzuje revizní lékař pojišťovny. Ten kontroluje diagnózu, aktuální zdravotní stav, výsledky vyšetření, předchozí léčbu, případné kontraindikace i stanovené termíny. U opakovaného pobytu sleduje také to, zda od předchozí léčby uplynula požadovaná doba stanovená zákonem.

Podmínky vycházejí ze zákona o veřejném zdravotním pojištění, indikačního seznamu a prováděcí vyhlášky. Na pobyt v lázních tedy neexistuje paušální nárok jen proto, že jej lékař doporučil. Lázeňská péče musí představovat nezbytnou součást léčebného procesu a pacient musí splnit pravidla vztahující se k jeho konkrétnímu onemocnění, jak upozorňuje například Národní zdravotnický informační portál.

Proč pojišťovny návrhy zamítají?

Důvodů pro zamítavé rozhodnutí  se může vyskytnout hned několik. Často přitom nejde o zpochybnění samotného onemocnění, ale spíše o nesplnění některé z přesně stanovených podmínek.

Mezi časté důvody patří například:

• diagnóza nebo zdravotní stav neodpovídají podmínkám indikačního seznamu,
• nebyla doložena požadovaná předchozí léčba nebo rehabilitace,
• v návrhu chybějí aktuální výsledky vyšetření či odborná zpráva,
• návrh podal nebo léčbu doporučil lékař nesprávné odbornosti,
• pacient nesplnil podmínky pro opakovaný pobyt,
• byla překročena lhůta, ve které musí pacient po operaci či jiné léčbě do lázní nastoupit,
• zdravotní stav představuje kontraindikaci lázeňské léčby,
• pojišťovna nepovažuje pobyt za nezbytnou součást léčebného procesu,
• pacient splňuje podmínky pouze pro příspěvkovou, nikoli komplexní péči.

U starších pacientů mohou chybět také vyšetření vyžadovaná příslušnými předpisy. Dříve se u některých věkových skupin vyžadovala další vyšetření automaticky podle věku. Od 1. července 2025 už například neplatí obecná povinnost dokládat EKG jen kvůli věku nad 40 let ani automatické stanovisko internisty či geriatra u pacientů starších 70 let. Konkrétní vyšetření se nadále řídí zdravotním stavem a příslušnou lázeňskou indikací.

Pojišťovna musí zamítnutí vysvětlit

Pojišťovna nicméně nemůže návrh odmítnout pouze stručným sdělením, že pacient „nemá na lázně nárok“. Pokud žádosti nevyhoví, je nutné vydat písemné rozhodnutí.

V něm musí být uvedeno:

• jak pojišťovna rozhodla,
• z jakých skutečností vycházela,
• proč návrhu nevyhověla,
• podle kterých pravidel postupovala,
• jak a v jaké lhůtě se může pacient odvolat.

Rozhodnutí se doručuje pacientovi a zpravidla také lékaři, který návrh vystavil. Standardní lhůta pro vyřízení žádosti činí 30 dnů, u zvlášť složitých případů se ale může prodloužit až na 60 dnů. Podrobnosti popisuje VZP ve vysvětlení správního řízení.

Pokud pacient obdržel pouze neformální oznámení bez odůvodnění a poučení o odvolání, je jeho plným právem po pojišťovně požadovat řádné písemné rozhodnutí.

Na odvolání máte 15 dnů

Proti zamítnutí lze podat odvolání do 15 dnů od doručení rozhodnutí. Stejným způsobem se lze bránit, pokud lékař navrhoval komplexní lázeňskou péči, ale pojišťovna schválila pouze péči příspěvkovou.

Odvolání se podává prostřednictvím pobočky nebo útvaru zdravotní pojišťovny, který vydal původní rozhodnutí. Adresuje se však odvolacímu orgánu pojišťovny, zpravidla její revizní komisi. Přesný postup musí být popsán v poučení na konci rozhodnutí.

Odvolání není nutné podávat osobně. Lze jej podat například písemně, osobně na pobočce, prostřednictvím datové schránky nebo jiným způsobem umožněným správním řádem. Pacienta může zastupovat také zmocněná osoba.

V případě odvolání také není na místě být příliš stručný a pouze sdělit, že s výsledkem řízení nesouhlasíte. Měli byste mít připraveny pádné argumenty a reagovat přímo na konkrétní důvody, které pojišťovna dříve uvedla.

Nejdříve se poraďte s lékařem

Rozhodnutí byste určitě měli ukázat lékaři, který lázně doporučil nebo návrh vystavil. Tento krok přitom není radno podceňovat a příliš jej odkládat. Pokud pojišťovna například některou zprávu přehlédla, pravděpodobně na to přijde právě váš lékař. Stejně tak může posoudit, zda byly zdravotní obtíže popsány dostatečně nebo zda je nutné doplnit nové vyšetření.

Jednou z častých chyb je, že návrh obsahuje pouze diagnózu, ale už nedokládá, proč běžná ambulantní léčba nestačí a proč je nezbytná právě lůžková lázeňská péče. Jindy v dokumentaci chybí popis omezení, která nemoc pacientovi způsobuje, výsledky rehabilitace nebo vyjádření specialisty.

K odvolání lze přiložit například:

• aktuální zprávu odborného lékaře,
• výsledky zobrazovacích a laboratorních vyšetření,
• zprávy o absolvované rehabilitaci,
• propouštěcí zprávu z nemocnice,
• popis dosavadní léčby a jejího nedostatečného účinku,
• vysvětlení, proč je pobyt nutný právě v požadovaném termínu,
• druhý odborný názor jiného lékaře.

Další podklady lze pojišťovně předložit už během prvního řízení, tedy ještě před vydáním samotného rozhodnutí. Pokud pojišťovna zjistí odstranitelné nedostatky žádosti, obvykle kontaktuje pacienta nebo jeho lékaře a umožní jim doplnit, co je třeba.

Jak může odvolání vypadat?

K sepsání odvolání si určitě nemusíte rovnou přizvat právníka. Mělo by z něj ale být zřejmé, kdo je podává, proti kterému rozhodnutí směřuje a proč pacient považuje rozhodnutí za nesprávné.

Použít lze například tuto základní formulaci:

Podávám odvolání proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny č. j. … ze dne …, kterým byla zamítnuta úhrada lázeňské léčebně rehabilitační péče. S rozhodnutím nesouhlasím, protože podle přiložené zprávy odborného lékaře splňuji podmínky pro poskytnutí této péče. K odvolání přikládám aktuální lékařské zprávy a žádám o nové posouzení žádosti.

Poté by měl následovat konkrétní popis. Pokud pojišťovna například tvrdí, že nebyla vyčerpána ambulantní rehabilitace, je vhodné uvést, kdy a kde pacient rehabilitaci absolvoval, jak dlouho trvala a s jakým výsledkem. Vše je třeba pokud možno doložit zprávami. Odvolání doručte způsobem, který lze později prokázat, například datovou schránkou, doporučeným dopisem nebo osobně proti potvrzení.

Co když ani napodruhé neuspějete?

Jestliže pojišťovna zamítne dokonce i odvolání, další už podat není možné. Pacient má ale v takovém případě dvě možnosti. Může se obrátit na ombudsmana, který prověří, zda pojišťovna postupovala podle zákona, rozhodla včas a své závěry dostatečně odůvodnila. Ombudsman však nemůže pojišťovně nařídit, aby lázně schválila, ani za ni změnit rozhodnutí.

Druhou možností je správní žaloba ke krajskému soudu, v Praze k Městskému soudu v Praze. Podat ji je nutné do dvou měsíců od doručení rozhodnutí o odvolání. Soudní poplatek podle dostupných informací činí 3 tisíce korun. Soud nemůže lázně sám přiznat, může ale nezákonné rozhodnutí pojišťovny zrušit a vrátit věc k novému posouzení.

Pokud se zdravotní stav od původního rozhodnutí podstatně změnil, může být ale praktičtější podat nový návrh doložený aktuálními zprávami.